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讨论医学问题前的基础讨论

在好友群/同学群里面迟早要遇到讨论医学/保健/养生问题的情况. 跟陌生人组成的群组还不同, 那里面也没必要深入讨论, 在同学群(当然不是大学同学)里面, 往往还是会出现一些"锐利而不失体面"的讨论.

所以看来还是需要"锐利而不失体面"地简单解释一下现代医学的一些基本概念. 也是躲不掉的. 说的不全的地方还请包含.

首先, 现代医学是科学的一部分. 科学的最基本属性是"可证伪性". 我觉得解释成"可重复性"更容易理解一些. 也就是说:

  • 给定同样的条件,
  • 施加同样的处理,
  • 得到同样的结果, 或者至少是在确定概率上得到同样的结果.

诊断和治疗疾病会有很多很多的方法, 医生一定要选择"可重复"的方法进行诊断和治疗. 也就是说遇到同样的疾病状态, 给予同样的处理, 得到同样的结果, 或者至少是在确定的概率上得到同样的结果.

  • 判断"同样的疾病状态", 叫做 诊断,
  • "给予同样的处理,"叫做 治疗,
  • 在治疗之前预计出"同样的结果, 或者至少是在确定的概率上得到同样的结果"叫做 预后.

因为人体是一个非常复杂的结构, 有大量大量的非线性的过程. 多数人日常接触的是线性过程, 理解非线性过程会有困难. 所谓线性过程就是1+1=2的过程, 64G存的电影比32G存的电影多一倍, 2个人搬砖比1个人快一倍. 1mol盐酸+1molNaOH完全中和成盐和水. 这些都是线性过程.

非线性过程比如吃1个苹果用1分钟, 这有9个苹果, 9分钟吃不完. 如果中学化学学得好可能还隐约记得有磷酸缓冲液这回事. 非线性过程在足够小的区间内可以用线性来近似, 大量的工程学是建立在这个基础上的, 以至于即使是理工科的同学也会忘记非线性这回事.

很郁闷的是人体, 即使在小量上也往往是非线性表现. 所以有很多事情"道理上说得通", 在医学上往往说不通, 一定要经过临床实验验证才行.

医生选择用药物/手术或者其他治疗方式, 候选的治疗方式要经过可重复的验证, 这个叫做临床实验. 临床实验有一些基本的原则. 临床实验最核心最隐含的假设就是不相信任何实验者, 假设实验者会想各种方法作假, 有意的或者是无意的, 他们都有可能作假. 在一组公认的准则之下, 作假都会暴露出来. 如果实验经受住了这些准则的考验, 实验结果才会被认可.

临床实验的实验对象是人, 所以首先是要遵守伦理学的要求. 这有专门的伦理委员会审查, 不展开讨论了. 实验对象要有明确的纳入标准和排除标准, 以保证尽可能接近"同样的疾病状态"

实验要分组, 一部分是实验组, 也就是要验证的治疗方式, 一部分是对照组, 可以是没有治疗作用的方法, 也可以是现有的治疗方法. 分组的过程要用上所谓的"随机"方法, 不能把病情轻的都分到实验组, 病情重的都分到对照组. 随机的一个好处是可以平均各个未知的参数, 我们不知道病人喜欢什么颜色是否会影响治疗结果, 但是如果有足够多的病人, 随机把他们分开, 那么这个影响可能就很小了.

我们要记住实验者都有潜在的作弊倾向.所以即使是随机分组, 实验者在给予治疗的时候仍然有可能作弊, 比如给实验组更好的照顾, 给实验组吃得更好, 更愿意听实验组说好消息等等. 解决的方法就是, 实验设计的时候, 不要让给药的人或者观察的人知道哪个是实验组, 哪个是对照组. 实验者是"盲"的. 最好的情况下, 各个环节都是盲的, 病人不知道自己是哪个组的, 给药的护士不知道自己给的是药物还是安慰剂, 记录病历的医生不知道病人是哪个组的, 也不知道给的药物是什么. 这个叫做"双盲".

现在已经说到了随机对照双盲实验, 这就是等级比较高的实验了. 能够经受住这样的考验的治疗方法算是比较可靠了. 但还有一些问题, 比如抛硬币, 理论上应当是50%正面, 50%反面, 但如果你抛的次数太少, 比如3次, 很可能一直都是正面, 所以要有足够多的次数才有说服力. 在临床实验中, 就是要有足够多的病人, 这个在一个医院收集的病人可能不够, 于是需要有多个医学中心来进行同一个实验, 这就是"多中心临床实验"

一个治疗方法, 经过了随机对照双盲的多中心临床实验, 就获得了最高等级的临床证据, 在讨论的时候, 你们经常会听到我说, 某个事情有临床证据, 某个东西没有证据. 就是说的这个.

按照临床证据来进行诊断和治疗, 叫做"循证医学", evidence based medicine. 随机对照双盲的多中心临床实验是非常昂贵的, 所以也有一些等级相对低的证据. EBM有对临床证据的分级标准.

随手就可以查到循证医学证据分级

比如专家意见, 这在里面是相对较低的等级.

如果仅仅是某个人的"亲测有效", 这个完全算不上任何临床证据. "我有一个朋友", "我听说", "按道理说", 这些都不是能够指导医生进行诊断和治疗的"临床证据".

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这里, 我只是展示一下大夫的思维方式. 当病人谈到某个治疗方式有多好有多有效的时候, 医生脑子里是先查诊疗手册有没有记载, 然后记下几个关键词, 去查查pubmed. 高年资的医生一般不会去反驳病人的, 保持微笑, 叫下一个.


  • 更新

突然想起来, 这个经验要说一下, 如果亲友生病, 查询信息的话推荐从默沙东诊疗手册大众版https://www.msdmanuals.cn/ 或者从 http://www.uptodate.cn/ 里查找. 默沙东的是免费的, uptodate可以用手机注册一个月试用. 如果诊断明确了, 看一个月基本也够了, 如果治疗方案改变再换个手机号另外注册就是了. 非常推荐uptodate, 里面的信息是有"临床证据"的, 而且更新速度很快.

比百度要专业得多. 看病还是要避免查百度的. 抽烟喝酒用百度, 有害健康

另外, 我还是建议在诊断明确的前提下搜索. 如果仅仅是自己觉得不舒服, 去查症状的话, 非专业人士查什么就会觉得自己是什么病. 医学院有个大三综合征, 在大学三年级时医学院开始上临床课, 常常是老师讲到什么病, 就有学生觉得自己得什么病.