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病例一则:夜间睡眠时疼痛

警告:文中这样擅自修改医嘱的行为是非常危险的,仅由专业人士进行,或在专业人士指导下进行。

我平时对疾病诊断没什么兴趣,碰到病例讨论查房,往往处于神游乃至半昏迷状态。在我看来诊断更多像是在抽屉里找卡片,缺乏连续的推理过程。不过这次遇到的这个病例引起了我的极大兴趣。

因为这是我自己。

病人自诉:

右腿胫骨碰撞后疼痛7天,

7天前练习咏春拳时,右腿胫骨与对方手肘多次碰撞。碰撞后疼痛,夜间睡眠时加重,可疼醒,平卧小腿肌肉紧张时加重,白天直立稍活动后可缓解。小腿外侧肿胀,踝关节轻肿胀,足跟部及足2-4趾附近有淤血痕迹。

未命名1

这是用肘外侧防御高鞭腿的动作,高鞭腿大概是排名第二位的“不会打架”动作,(第一位是揪领子,这部分以后再展开讲)。但练习嘛,我就很认真地去踢,于是被磕得很疼。

疼了一星期,而且糟糕的是夜里更疼,睡着了疼,睡眠质量很差。即使是睡着了以后,身体也是时不时要动一下的,动的时候,肌肉就会紧张收缩用力,然后就会引起一阵腿疼。我昨天终于受不了了,去看病。

打算去的医院是骨科同学指导过的医院,所以先问了问。到了以后意外发现医院还挺大,就诊环境也不错。主任没出门诊,于是挂了个普通号先看看。大夫很规矩,流程清晰,诊断和治疗方案都是对的。

以下纯学术讨论,没有任何责怪医生的部分。本人非骨科专业,而且由于SARS当年完全没轮转骨科,有不当之处还请指出。

主诉

患者自述: 右腿胫骨碰撞后疼痛7天, 7天前练习咏春拳时,右腿胫骨与对方手肘多次碰撞。碰撞后疼痛,夜间睡眠时加重,可疼醒,平卧小腿肌肉紧张时加重,白天直立稍活动后可缓解。小腿外侧肿胀,踝关节轻肿胀,足跟部及足2-4趾附近有淤血痕迹。

查体

如患者所诉:小腿外侧肿胀,踝关节轻肿胀,足跟部及足2-4趾附近有淤血痕迹。

辅助检查

右胫腓骨正侧位:

影像所见: 右侧胫腓骨骨质完整,未见明显异常征象,所示关节关系可。 诊断意见:右侧胫腓骨未见明显异常,请结合临床。

此处批评放射科,表扬一下门诊大夫,看片更仔细一些,发现腓骨中部骨膜增厚,还专门在电脑上指给我看。

诊断和处理

  • 诊断:软组织损伤
  • Rx:抬高患肢高于心脏平面休息,外用药膏(患者自备)

他那里的是药酒,我觉得水剂用着不方便,而且我这有运医神剂“创伤止痛乳”(现在叫“当红创伤乳膏”),于是就没开药。

我仔细问了问,夜间睡眠时疼痛加重是什么原因。

"夜间睡眠时加重,可疼醒,平卧小腿肌肉紧张时加重,白天直立稍活动后可缓解。"

夜间睡眠时疼痛原因:

医生的解释是:

  • 外界干扰降低,对痛觉敏感
  • 副交感神经兴奋

这么说当然是没错啦,大夫还很仔细地讲解了一下“植物神经系统”,比我以前出门诊解释都多。我只好说我以前是眼科医生,才尽快去拍了片子。

但是,这两条并不能完全解释“白天直立稍活动后可缓解。”


于是我就回家躺着了,夜里睡着了还是被疼醒了几次。一直到早上6点多,我迷迷糊糊地,又疼醒了一次,心里念叨着我的骨膜啊,然后突然灵光闪现。立刻爬起来查我重金购买的Complete Anatomy 2019解剖软件

关键在于白天站立与夜间平卧时的区别

夜间睡眠时疼痛

踝关节的命名比较奇怪,抬脚叫做伸,绷脚叫做屈。在平卧放松的状态,踝关节并不是90度的,而是脚尖更远,这时候脚背面和小腿前侧的肌肉是处于拉伸的状态。

屏幕快照 2019-05-07 16.16.35

右侧小腿,如果把从踝关节后面拉住的肌肉和足内部的肌肉去掉,剩下是主管抬脚足伸肌群:

  • 胫骨前肌 Tibialis Anterior Muscle
  • 趾长伸肌 Extensor Digitorum Longus Muscle
  • 踇长伸肌 Extensor Hallucis Longus Muscle
  • 第三腓骨肌/腓外侧肌 Fibularis Tertius Muscle

幻灯片5

其中Extensor Hallucis Longus Muscle的止点就在腓骨的中部 幻灯片6

未命名.2019-05-07 16_55_03)

我现在高度怀疑是它的肌肉止点附近有损伤。

这个链条是这样的:

平卧->踝关节曲->伸肌拉长->收缩时牵扯肌肉止点->牵扯腓骨骨膜->疼痛

对于睡眠状态,这个肌肉拉伸的状态保持更久,所以在翻身或者有肌肉收缩时,会对腓骨骨膜有更大的刺激。而当起身站立之后,足伸肌群处于相对放松的状态,于是直立活动后反而疼痛会有所缓解。

因此,现在我的处理方式是:

  • 平卧时,利用护踝保持踝关节伸位
  • 抬高患肢高于心脏休息

当病人说的是“夜间睡眠时疼痛加重,白天活动后缓解”,他的实际意思是“长时间平卧踝关节屈曲时疼痛加重,直立踝关节伸位时疼痛缓解”。

这还是医学专业病人自己的症状描述,非专业的病人还不知道要说成是什么样子。

但愿今晚能睡个好觉。


次日晨起更新:

仅仅用护踝固定还是不够的,护踝在脚底面的距离太短,在运动中,因为有体重的压力,将踝关节控制在90度不需要很大的力,但在平卧时护踝脚底面承受的压力则太大,导致足弓很不舒服。

咨询了同学,应该用“夜靴”,在淘宝上直接搜夜靴会找到一堆夜店穿的靴子,正确的关键词是“夜靴+医”,大概就是一个靴子,鞋尖和鞋帮用弹力绷带连起来。构成一个直角三角形,一个边是鞋底/脚底,一个边是鞋帮/小腿背侧,斜边是弹力绷带。

经过工程拆解后,可以找到它的等效解:一个位于脚底的边,一个位于脚后跟到小腿背侧的硬边,两个边的连接点,和一个弹力绷带。

所以我昨天晚上用护踝+护腿板搭了一个, 未命名

早起想更明白了一点,其实用拖鞋和护腿板搭建会更好。

实验结果:

昨天晚上睡了个好觉! 单点非盲实验,没有统计学意义。

考虑修正第一诊断为:

踇长伸肌腓骨止点软组织损伤