显微操作训练(3)

前两课讲的是手术之前应当如何调整显微镜, 这一部分讲解在手术中的显微镜使用和操作训练.

正确的坐姿

基本的原则是: 上身的重力不可传导至手 全身的重力不可传导至脚

坐姿应当是可持续的放松舒适动作, 有些坐姿看似很舒服, 或者刚刚开始的时候舒服, 持续一段时间反而会造成很大的损伤.

• 术者的上身应当是很挺拔的状态, 自我感觉有点像是头悬梁,
• 手肘放松接近90度左右,
• 膝盖也是接近90度左右,

相应地要调节好凳高和床高.

双脚分开约60度, 轻放在踏板上.

重复一下坐姿的基本原则是:

• 上身的重力不可传导至手
• 全身的重力不可传导至脚

这是因为: 肌肉越放松, 动作越敏捷越稳定.

如果画一张图, 用横轴表示肌张力, 纵轴表示动作的稳定性, 大约是这样的:

• 要将肢体放置在指定位置, 显然还是需要一定的肌张力, 不可能为0.
• 要达成一定的目标动作, 比如用镊子夹持住囊膜, 也需要有一定的力量. 手术过程中是希望使用能够完成目标动作的最小力量. 比如撕囊, 前囊只有几个微米, 很小的力量即可夹持住, 如果施加更大的力量, 囊膜也仍然只是被夹住而已, 但更大的力量就有可能造成肌肉的抖动, 使稳定性下降.
• 如果坐姿出现错误, 手或者脚不但要用力完成动作, 还需要分出一部分力量去支撑身体的重力, 稳定性就会更差.
• 如果坐姿更扭曲, 可能还出现肌肉之间互相拮抗, 那时就几乎无法完成任何操作了.

错误坐姿

人在精神高度紧张的时候, 可能不注意自己的坐姿. 或者在上台落座之前, 没有能够很好地调整手术床/手术椅的高度.

要迅速毁掉一台手术非常简单, 比如上图中, 只要手术床摆低一些, 座椅摆到更远离手术床的位置, 脚踏放远一点, 显微镜阻尼放松一点即可.

分析一下, 在这种情况下:

• 显微镜阻尼过松, 使用中下垂, 术者要低头, 颈椎压力大
• 手术床过低, 工作距离不变, 显微镜必然也要降低, 术者低头弯腰, 颈椎腰椎压力大.
• 手术床过低, 手臂下垂+术者低头, 一部分上身重力转移到手腕上, 手腕肌张力提高, 容易出现手抖.
• 手术椅太靠后, 术者只坐椅子边缘, 极不稳定, 紧张, 需要动用腿的力量支撑
• 脚踏位置太远, 脚需要分担身体重量, 于是踩下脚踏容易, 抬起来却要慢一拍. 如果是发现吸住后囊, 恐怕是松不开了. 而且由于脚移动困难, 就会少移动, 于是会减少显微镜的实时调节, 相应的, 术者眼睛就要自己来动用调节力调节了, 很快也会疲劳.

上述坐姿其实并不罕见, 比如在wetlab实验室中:

这位同学就能够把所有上述各项错误都做全了. 还好是在实验室及时发现了她的错误, 并且指出纠正, 现在手术应该是好很多了.

错误的坐姿不仅威胁病人, 对医生的身体也是损害:

• 1994年, 面向英国眼科医生问卷调查, 54% 背痛
• 2005年, 美国, 52%颈部/上肢/腰痛, 其中15%工作受限制
• 2004年, 伊朗, 80%慢性背痛, 55%慢性头痛
• 2004年, 美国后节, 55%同时颈部背部痛, 其中7%需要接受手术治疗. ... Will Ophthalmology Cripple You? http://www.reviewofophthalmology.com/content/i/1650/c/30458/ 好好看看, 不要把自己变成别人SCI里的病例.

显微镜调节

显微镜是靠脚踏来调节的. 要熟悉脚踏板的操作. 不同的脚踏可能踏板的定义不同, 需要自己亲自测试一下, 并且要在显微镜上多多练习才能熟悉.

踏板中最重要的部分就是调节放大率和调焦. 要注意脚踏的各个控制调节都不是无限制的, 都有各自的极限范围, 到达极限以后显微镜有声音却不再移动.

特别是调焦的微调上下都是有极限的, 经常看到有学生一直踩着脚踏, 显微镜已经降到最低, 仍然抱怨角膜浑浊看不清楚.

马志中教授讲过: 出现问题, 停下, 恢复到正常状态, 再操作.

对于显微镜一直调不清楚的实例来说, 就是停下, 看看显微镜是不是已经调到了最低或最高, 如果是, 用复位按钮或者脚踏把显微镜重新放到中间, 再粗调, 再微调.

亮度-对比度

显微镜的灯很亮, 但并非越亮越好.

$$ Contrast= \frac{L_{max}-L_{min}}{L_{max}+L_{min}} $$

对比度是(最亮-最暗)除以(最亮+最暗), 或者说

$$ Contrast= \frac{L_{max}-L_{min}}{L_{mean}} $$

对比度是(最亮-最暗)除以平均亮度, 提高了照明亮度, 可不一定提高对比度， 因此也不一定“更清楚”

景深 vs 放大率

景深: 用手术显微镜时, 在垂直方向上看清楚的范围.

景深和放大率在一定程度上是相反的, 物体放大, 则景深缩小.

由于景深和放大率有矛盾, 所以应当按需分配, 例如

在phaco手术中:

• 撕囊:
• 需要看清囊膜, 所以放大率很重要
• 操作仅仅在囊膜平面, 所以景深并不重要.(这个推理仅仅在你不会牵拉切口的前提下, 否则眼球乱转, 囊膜平面倾斜)
• 所以, 可以放得大一些
• phaco:
• 需要看到从角膜内皮直到后囊膜的范围, 所以景深非常重要.
• 核块的相貌倒是并不重要, 所以放大率可以小一些.

在显微缝合中:

• 进针出针: 需要看清细节层次, 可以放大一些
• 打结: 针持到镊子的距离可能很大, 需要缩小一些.

翼状胬肉:

• 病人眼动剧烈, 为了减少术者调节, 景深要好一些, 缩小
• 病人配合好, 可以适当增加放大率

作业:

• 看手术时, 记录下不同步骤时主刀所使用的放大率
• 记录数字, 显微镜上会有一个旋转的转盘显示数字
• 记录镜下视野边缘看到的东西:
  • 是否可见开睑器
  • 是否可见睑缘
  • 是否可见角膜缘
• 在显微镜主镜和助手镜下, 分别试试把一支笔插进笔帽里

可视范围

显微镜有一定的可视范围, 但显然最中央的区域成像质量是最佳的, 要练习将病人的眼睛放在显微镜视野的中央.

在实验室, 做猪眼练习时, 很多同学在术中把承放猪眼的支架托盘挪来挪去, 甚至旋转! 记住在实际手术中, 病人是不可移动的, 也是不可旋转的. 要用脚踏调位置

另外注意镜下可视范围>录像可视范围, 如果你真的好好录制自己手术, 很可能在前几次手术时, 根本录不到患者的眼球.

眼不离镜

在手术中, 术者尽量不要使眼睛离开显微镜目镜. 一旦术者的眼睛离开显微镜目镜, 患者眼内不可有任何手术器械!

如果你眼睛离开目镜去取器械, 左手还留着chopper在患者眼内, 等再回来看时, 恐怕后囊或者虹膜早被钩破了.

要学会眼睛不离开显微镜就可以传递手术器械.

很多同学不敢做这个动作, 眼睛不离开显微镜时, 手里拿着器械却找不到. 这是因为人脑总觉得物体是在视线的延长线上, 而显微镜上有反射镜, 所以物体实际比视线所在位置更靠近自己. 练习时, 把器械向自己怀里拉近一些可能就可以找到.

人脑有强大的纠错能力, 大约只需要5分钟的简单训练, 就可以习惯眼不离镜取放器械了.

练习方法也很简单, 找个同伴为你传递器械, 比如一支笔, 眼不离镜, 用笔在镜下往纸上画个点, 然后再递出去. 练习5分钟, 受用一辈子.

红反光

每一个到我实验室来练习手术的医生我都会问ta是否从病人视角看过手术显微镜的物镜是什么样子, 大约教了300多位医生, 真正看过的人一只手就可以数过来.

这是两种显微镜的物镜照片, 两个小圆就是物镜, 而发亮的是光源的反射镜. 可见光源和物镜并不是在同一个位置.

所谓眼底红反光, 是显微镜的光源将光投射到眼底, 再反射回来, 被物镜接收到.

从示意图中可以看出, 如果把眼底简化成一个垂直于眼轴的平面镜, 那么入射角=反射角, 眼轴最多只能在光源和物镜的角平分线之内, 否则反射光就离开物镜了.

听过科主任对病人喊"看灯"吧, 看灯的时候眼轴指向光源附近, 反射光容易进入物镜, 红反光会比较明显.

作业

• 用手机给显微镜底部拍照
• 取吸管一根, 底部塞些铝箔
  • 放在镜下观察反光
  • 转动角度, 观察反光
  • 剪成不同长度, 观察反光
• 去验光室学习检影验光