病例一则：夜间睡眠时疼痛
警告：文中这样擅自修改医嘱的行为是非常危险的，仅由专业人士进行，或在专业人士指导下进行。
我平时对疾病诊断没什么兴趣，碰到病例讨论查房，往往处于神游乃至半昏迷状态。在我看来诊断更多像是在抽屉里找卡片，缺乏连续的推理过程。不过这次遇到的这个病例引起了我的极大兴趣。
因为这是我自己。
病人自诉：
右腿胫骨碰撞后疼痛7天，
7天前练习咏春拳时，右腿胫骨与对方手肘多次碰撞。碰撞后疼痛，夜间睡眠时加重，可疼醒，平卧小腿肌肉紧张时加重，白天直立稍活动后可缓解。小腿外侧肿胀，踝关节轻肿胀，足跟部及足2-4趾附近有淤血痕迹。
这是用肘外侧防御高鞭腿的动作，高鞭腿大概是排名第二位的“不会打架”动作，（第一位是揪领子，这部分以后再展开讲）。但练习嘛，我就很认真地去踢，于是被磕得很疼。
疼了一星期，而且糟糕的是夜里更疼，睡着了疼，睡眠质量很差。即使是睡着了以后，身体也是时不时要动一下的，动的时候，肌肉就会紧张收缩用力，然后就会引起一阵腿疼。我昨天终于受不了了，去看病。
打算去的医院是骨科同学指导过的医院，所以先问了问。到了以后意外发现医院还挺大，就诊环境也不错。主任没出门诊，于是挂了个普通号先看看。大夫很规矩，流程清晰，诊断和治疗方案都是对的。
以下纯学术讨论，没有任何责怪医生的部分。本人非骨科专业，而且由于SARS当年完全没轮转骨科，有不当之处还请指出。
主诉
患者自述： 右腿胫骨碰撞后疼痛7天， 7天前练习咏春拳时，右腿胫骨与对方手肘多次碰撞。碰撞后疼痛，夜间睡眠时加重，可疼醒，平卧小腿肌肉紧张时加重，白天直立稍活动后可缓解。小腿外侧肿胀，踝关节轻肿胀，足跟部及足2-4趾附近有淤血痕迹。
查体
如患者所诉：小腿外侧肿胀，踝关节轻肿胀，足跟部及足2-4趾附近有淤血痕迹。
辅助检查
右胫腓骨正侧位：
影像所见： 右侧胫腓骨骨质完整，未见明显异常征象，所示关节关系可。 诊断意见：右侧胫腓骨未见明显异常，请结合临床。
此处批评放射科，表扬一下门诊大夫，看片更仔细一些，发现腓骨中部骨膜增厚，还专门在电脑上指给我看。
诊断和处理
- 诊断：软组织损伤
- Rx：抬高患肢高于心脏平面休息，外用药膏（患者自备）
他那里的是药酒，我觉得水剂用着不方便，而且我这有运医神剂“创伤止痛乳”（现在叫“当红创伤乳膏”），于是就没开药。
我仔细问了问，夜间睡眠时疼痛加重是什么原因。
"夜间睡眠时加重，可疼醒，平卧小腿肌肉紧张时加重，白天直立稍活动后可缓解。"
夜间睡眠时疼痛原因：
医生的解释是：
- 外界干扰降低，对痛觉敏感
- 副交感神经兴奋
这么说当然是没错啦，大夫还很仔细地讲解了一下“植物神经系统”，比我以前出门诊解释都多。我只好说我以前是眼科医生，才尽快去拍了片子。
但是，这两条并不能完全解释“白天直立稍活动后可缓解。”
于是我就回家躺着了，夜里睡着了还是被疼醒了几次。一直到早上6点多，我迷迷糊糊地，又疼醒了一次，心里念叨着我的骨膜啊，然后突然灵光闪现。立刻爬起来查我重金购买的Complete Anatomy 2019解剖软件。
关键在于白天站立与夜间平卧时的区别
踝关节的命名比较奇怪，抬脚叫做伸，绷脚叫做屈。在平卧放松的状态，踝关节并不是90度的，而是脚尖更远，这时候脚背面和小腿前侧的肌肉是处于拉伸的状态。
右侧小腿，如果把从踝关节后面拉住的肌肉和足内部的肌肉去掉，剩下是主管抬脚足伸肌群：
- 胫骨前肌 Tibialis Anterior Muscle
- 趾长伸肌 Extensor Digitorum Longus Muscle
- 踇长伸肌 Extensor Hallucis Longus Muscle
- 第三腓骨肌/腓外侧肌 Fibularis Tertius Muscle
其中Extensor Hallucis Longus Muscle的止点就在腓骨的中部
)
我现在高度怀疑是它的肌肉止点附近有损伤。
这个链条是这样的：
平卧->踝关节曲->伸肌拉长->收缩时牵扯肌肉止点->牵扯腓骨骨膜->疼痛
对于睡眠状态，这个肌肉拉伸的状态保持更久，所以在翻身或者有肌肉收缩时，会对腓骨骨膜有更大的刺激。而当起身站立之后，足伸肌群处于相对放松的状态，于是直立活动后反而疼痛会有所缓解。
因此，现在我的处理方式是：
- 平卧时，利用护踝保持踝关节伸位
- 抬高患肢高于心脏休息
当病人说的是“夜间睡眠时疼痛加重，白天活动后缓解”，他的实际意思是“长时间平卧踝关节屈曲时疼痛加重，直立踝关节伸位时疼痛缓解”。
这还是医学专业病人自己的症状描述，非专业的病人还不知道要说成是什么样子。
但愿今晚能睡个好觉。
次日晨起更新：
仅仅用护踝固定还是不够的，护踝在脚底面的距离太短，在运动中，因为有体重的压力，将踝关节控制在90度不需要很大的力，但在平卧时护踝脚底面承受的压力则太大，导致足弓很不舒服。
咨询了同学，应该用“夜靴”，在淘宝上直接搜夜靴会找到一堆夜店穿的靴子，正确的关键词是“夜靴+医”，大概就是一个靴子，鞋尖和鞋帮用弹力绷带连起来。构成一个直角三角形，一个边是鞋底/脚底，一个边是鞋帮/小腿背侧，斜边是弹力绷带。
经过工程拆解后，可以找到它的等效解：一个位于脚底的边，一个位于脚后跟到小腿背侧的硬边，两个边的连接点，和一个弹力绷带。
所以我昨天晚上用护踝+护腿板搭了一个，
早起想更明白了一点，其实用拖鞋和护腿板搭建会更好。
实验结果：
昨天晚上睡了个好觉！ 单点非盲实验，没有统计学意义。
考虑修正第一诊断为：
踇长伸肌腓骨止点软组织损伤